福州大病医保报销比例范围新规定,福州大病救助政策条例【全文】

福州市城乡居民医疗救助办法

总　则

第一条　为进一步完善全市多层次的城乡居民医疗救助体系，建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡居民医疗救助制度，加强医疗救助政策与基本医保政策的衔接，统筹集中各类医疗救助资金，加大医疗救助力度，切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标，根据省政府办公厅《关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》（闽政办〔2016〕10号）、《福州市深化医药卫生体制改革试点实施方案》（榕委发〔2015〕5号）和《关于进一步做好社会救助工作的意见》（榕政〔2015〕1号）精神，结合我市实际，制定本办法。第二条　医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的城乡经济困难家庭人员实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。第三条医疗救助制度应遵循下列原则：（一）救急、救难、公平、便捷。（二）救助水平与当地经济社会发展水平和财政承受能力相适应。（三）政府主导、社会参与，政府救助与社会扶助相结合。（四）与城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度相衔接。（五）救助基金专款专用、收支平衡、略有结余。

第二章医疗救助对象

第四条　医疗救助对象是具有当地户籍、符合救助条件的城乡居民，分为四类：

第一类：特困供养人员（农村五保供养对象；城市“三无”人员，即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员）；

第二类：低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人［指持有第二代中华人民共和国残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾，残疾等级为二级（含二级）以上的人员］、需强制治疗的重性精神病人等省、市政府规定的其它救助对象；

第三类：低收入家庭的60周岁以上老年人、未成年人和重病患者；

第四类：因病致贫家庭重病患者。

低收入家庭是指经民政部门认定、家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、未享受城乡低保待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

在申请医疗救助时，申请医疗救助家庭应配合民政部门做好相关调查核实工作，填写《申请医疗救助家庭经济状况查询授权书》，以便核查其收入和财产状况。

第三章医疗救助方式及标准

第五条　医疗救助以资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展，努力构建多层次的救助模式。

（一）资助参保参合

对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费进行资助。对第一、二类救助对象给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务。

（二）特殊门诊救助

特殊门诊救助是对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自付费用较高的第一、二类救助对象进行医疗救助。特殊门诊病种由城乡居民基本医疗保险确定，特殊门诊救助在年度限额内，第一类救助对象给予全额救助，第二类救助对象在医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用按70%的比例给予救助。

（三）住院救助

第一、二类救助对象在城乡基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内，第一类救助对象给予全额救助，第二类救助对象按70%的比例给予救助。

城乡医疗救助不设起助线。住院救助和特殊门诊救助年度合计救助金额封顶线为20000元。

对需强制治疗的重性精神病人等省、市政府规定的其它救助对象，其救助范围、标准和程序按照有关文件规定执行。其中，需强制治疗的精神病人限额内医疗费用救助内容为：已参加社会基本医疗保险的精神病人限额内医疗费用先由医疗保险基金支付后，再由医疗救助基金在8000元限额内以实际发生额给予补足；未参加社会基本医疗保险的（含流浪乞讨人员）在8000元限额内以实际发生额从医疗救助基金中列支。

（四）一次性定额救助

对第一、二、三类救助对象年度内因病住院发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销以及特殊门诊救助、住院救助后，个人自付仍有困难的，可申请一年一次性定额救助。县级民政部门根据二级以上定点医疗机构医生（须具有副主任医师以上职称）出具的疾病诊断书（加盖医疗机构公章），根据实际情况，经调查审核后，给予个人自付部分50%救助，每人每年封顶10000元，帮助其及时治疗。

（五）重特大疾病救助

全面开展我市重特大疾病、因病致贫家庭重病患者医疗救助工作。重特大疾病、因病致贫家庭重病患者是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。对患重特大疾病、因病致贫家庭重病患者的医疗救助对象，年度内在定点医疗机构就医发生的合规医疗费用，在扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后，须同时符合以下两个条件的：一是个人负担的医疗费用仍超过申请家庭本年度总收入额的；二是家庭拥有的货币财产总额不超过当地12个月低保标准之和的，可向县（市）区民政部门申请重特大疾病、因病致贫家庭重病患者医疗救助。

各县（市）区人民政府可按照基金收支平衡、略有节余的原则对救助条件作适当调整。

1.救助病种主要包括：恶性肿瘤、尿毒症、地中海贫血、先天性心脏病、急性白血病、血友病、再生障碍贫血等七类重特大疾病病种。

2.救助标准：凡治疗的自付费用在3万元以内（含3万元），按50%给予救助；治疗的自付费用在3万元～5万元（含5万元）的部分，按60%给予救助；治疗的自付费用在5万元以上的部分，按70%给予救助。原则上每人每年救助总额不超过10万元。

3.救助时限：个人自付费用的计算时限为每年的1月1日至当年的12月31日。符合条件的救助对象每人每年申请一次救助，重特大疾病救助原则上每半年启动一次。

第六条　下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：(一)社会基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录（简称医保三目录）范围以外的费用。(二)因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪等所发生的医疗费用。

(三)因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。(四)因镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等所发生的费用。

(五)未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用(抢救费用除外)。（六）市人民政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。第七条　积极开展慈善救助，发动社会力量参与医疗救助工作。各级政府鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额，对医疗费用负担较重、家庭特别困难的救助对象，给予慈善救助。

第四章医疗救助服务

第八条加强医疗救助与社会基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等的衔接，在现有软件基础上，使用全省统一的医疗救助管理软件，建立统一的信息管理平台，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。民政、人社、卫计、保监等部门要加强协作配合，进一步完善医疗救助“一站式”即时结算服务系统，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享，实现“一站式”信息交换和即时结算，为救助对象提供方便快捷的救助服务。

社会基本医疗保险定点医院作为医疗救助的定点医疗机构，应完善各项诊疗规范和管理制度，严格执行医保三目录，合理检查、合理用药，保证服务质量，切实为医疗救助对象减轻医疗费用负担。第九条　医疗救助程序

第一、二类医疗救助对象住院和特殊门诊救助程序为：救助对象持社保卡、低保证（或五保证、优抚证、二代残疾证）等相关证件到医院就诊。医疗机构根据民政部门每年提供给社会基本医疗保险经办机构的救助对象名单及变动情况，为救助对象提供医疗救助费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与救助对象参保所在地城乡基本医疗保险经办机构结算，医疗保险经办机构再与当地县级民政部门结算，救助对象只需支付自付部分。城市医疗救助对象的手续由城镇医保管理机构承办，农村医疗救助对象的手续由新农合管理机构承办。异地参保的，回户籍所在地县（市）区申请医疗救助，承办机构同前。根据民政部门提供的救助对象名单区分城市和农村救助对象，新增救助对象由县（市）区民政部门出具证明，并及时加入医疗救助人员名单。

（二）申请一次性定额救助的医疗救助对象，提供二级以上定点医疗机构医生（须具有副主任医师以上职称）出具的疾病诊断书（加盖医疗机构公章）以及医疗费用收据（即发票）、医疗费用清单、医保结算单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等向乡镇人民政府、街道办事处提出申请，经低收入家庭审核认定、公示，报县、区级民政部门审批后，给予一次性救助。

（三）申请第三、四类救助对象医疗救助的，医疗救助对象持当年度患病住院治疗的医疗费用收据（即发票）、医疗费用清单、医保结算单等及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等向乡镇（街道）申请，填写《福州市困难群众医疗救助申请表》，经乡镇（街道）出具意见，并经县级民政部门调查核实、公示后予以审批，按救助标准及救助家庭实际困难情况进行救助。救助资金采取社会化形式发放。第十条　建立健全医疗救助工作的民主监督机制，接受群众的社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。第十一条　第一、二类医疗救助对象在定点医疗机构住院期间，院方对其住院床位费、护理费给予减收50％的优惠；大型设备检查费、手术项目费用给予减收20％的优惠。第十二条　医疗救助对象需转到非定点医疗机构就诊或因急诊、急救到非定点医疗机构治疗时，按当地社会基本医疗保险制度的有关规定办理。

第五章医疗救助基金筹集和管理

第十三条　各县（市）区应多渠道筹集医疗救助基金。医疗救助基金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。

第十四条　医疗救助基金筹集标准应根据经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时调整。由各级财政预算安排的医疗救助资金应列入各级财政预算。具体筹资标准按省定标准执行，不足部分由县级财政拨付。设立统一的城乡医疗救助基金，实行城乡医疗救助基金统筹调剂使用，增强基金抗风险能力。省级财政根据各县(市)区财力状况确定补助标准，并通过专项转移支付形式补助给有关县(市)区。市级财政根据各县(市)区的财力状况，对医疗救助资金给予适当的补助，具体办法是扣除省级补助资金外，对永泰县、闽清县、罗源县，市级财政给予补助80％。对五城区市级财政给予补助25％。

第十五条　市财政从年度地方留成的社会福利彩票公益金中提取2%的资金作为医疗救助调剂金，用于临时救助和补助有特殊困难的地区。经市民政局、市财政局共同审定后拨付。

第十六条　民政部门根据当地城乡医疗救助对象人数和救助基金筹资负担标准，编制年度医疗救助资金预算，报同级财政部门审核安排；并根据年度医疗救助资金预算和救助资金使用需求，向同级财政部门报送救助资金使用计划。财政部门对民政部门报送的救助资金使用计划进行审核后，应及时将救助资金拨付至民政部门城乡医疗救助基金专账。

第十七条　市及各县（市）区财政部门应在社会保障基金财政专户中建立“城乡医疗救助基金”专账，并按照社会保障基金财政专户管理有关规定，对救助基金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理。县级民政部门相应设立城乡医疗救助基金专账，用于办理资金的收支业务及与城镇基本医疗保险机构、新农合机构的结算。县级城镇基本医疗保险机构和新农合机构应根据救助情况，定期向民政部门报送医疗救助资金使用计划。县（市）区医疗救助基金筹集、使用程序为：省、市补助资金按标准下达，和县（市）区配套资金等共同构成县（市）区城乡医疗救助基金。市医保管理机构根据上年救助资金支出情况，年初向县（市）区财政和民政部门报送医疗救助资金使用计划。县（市）区民政部门年初将开展一站式结算服务所需的城乡医疗救助资金分别预拨至县（市）区医保管理机构、社会基本医疗保险经办机构，并于年终结算，其余资金用于开展一次性定额救助和重特大疾病救助工作。

第十八条　市、县（市）区财政部门根据救助对象参加城镇居民基本医疗保险的人数、补助标准，足额安排救助对象参加城镇居民基本医疗保险所需补助资金，并及时拨付至城镇居民基本医疗保险基金专户。县（市）区民政部门应及时将资助救助对象参加新农合所需补助资金及时拨付至新农合基金专户。

第十九条　各地应加强医疗救助基金管理，做到基金收支基本平衡，略有结余。

第二十条医疗救助基金实行专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。年度医疗救助基金有结余的，应全部结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。

第二十一条　民政、人社、卫计、财政、监察、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助基金的，依法责令退还；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。

第六章组织实施

第二十二条　医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。福州市社会救助工作协调小组负责指导和协调全市医疗救助工作。各县（市）区也应成立相应机构，负责指导和协调本地区医疗救助工作。

第二十三条　各级政府应切实加强领导，精心组织，认真实施，配备必要的人员和工作经费。各有关部门密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。

第二十四条　民政部门主管医疗救助工作，负责编制做好年度医疗救助资金预决算、救助对象的认定和医疗救助的具体经办实施工作，实时更新医疗救助对象数据信息，并将数据信息即时提供给城乡居民医保经办机构。

第二十五条　财政部门负责医疗救助资金的筹集，年度医疗救助资金预算审核、拨付，并提供保障工作经费。

第二十六条　卫计部门做好新农合救助对象的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策。将计划生育特殊家庭成员名单及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

第二十七条　人社部门负责做好参加城镇居民基本医疗保险的救助对象的医疗救助费用“一站式”即时结算服务。

第二十八条农业部门负责建档立卡贫困人口的认定，并将名单及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

第二十九条　残疾人联合会负责重度残疾人的认定，并将重度残疾人名单及时提供给民政部门和城乡居民医保经办机构。

第三十条红十字会负责配合做好医疗救助政策制定实施。

第三十一条审计、监察部门负责对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用。

第三十二条　加强部门协调和信息通报工作。县（市）区民政部门每季度第二周将医疗救助对象名册或变动情况报送市民政局，实时更新医疗救助对象数据信息库，并将数据信息即时提供给城乡居民医保经办机构。残联每季度第一周将残疾人救助对象名单区分城市和农村分别报送民政部门。城镇医保管理机构和新农合管理机构每季度第一周向民政部门报送上一季度的医疗救助统计报表及相关救助情况。县（市）区卫计部门每季度第一周将计划生育特殊家庭成员名单区分城市和农村分别报送民政部门。

第三十三条　有关单位、组织和个人应如实提供所需资料，配合做好医疗救助工作的调查核实。

第七章附　则

第三十四条　本办法适用于福州市辖各县（市）区。各县（市）区可在本办法基础上制定实施细则，并报市民政局、市医改办备案。　

第三十五条本办法自印发之日起执行。《福州市城乡医疗救助办法》(榕政综〔2011〕24号)、《福州市红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助试行办法》（榕政办〔2011〕269号）同时废止。