劳动争议申请表

请求事项：

1、___________________________________________________

2、___________________________________________________

事实和理由：

___________________________________________________________

申请人确认以下为文书送达地址：

申请人名称：_____________被申请人名称：______________

文书送达地址：____________文书送达地址：_____________

邮政编码：_____________邮政编码：_____________

某某劳动争议仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

_______年_______月______日