青岛社会医疗保险门诊统筹政策问题解答(一)

1.哪些人可以参加门诊统筹?

参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。

2.参保人参加门诊统筹如何办理?

门诊统筹实行定点签约管理。全市参保职工(含退休、退职人员)，市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构(以下称定点社区)签约后，方可享受门诊统筹待遇。参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。

长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心办理签约。

少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

3.参保人在定点社区的普通门诊医疗费报销比例是多少?

参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元;居民一档报销50%，年最高报销720元;居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元;大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。

4.参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销?

参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。

5.签约门诊统筹从何时享受待遇?普通门诊医疗年度是如何确定的?

正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。

普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为当年12月31日。《协议》期满，社保网络系统每年1月